Thérapie de voyage d'admission

Prénom

Nom de famille

Âge

Résidence

E-mail

Numéro de téléphone

Objectifs Triptherapie

Médicament

La consommation de drogues aujourd'hui

Consommation de drogues dans le passé

Troubles mentaux

Suicidalité/psychose

Je suis aux prises avec des pensées suicidaires J'ai eu une psychose

Troubles physiques

Informations complémentaires

J'accepte les conditions générales d'utilisation

La vérité

J'ai rempli le questionnaire de manière complète et sincère

Formulaire d'admission