Clonazepam en MDMA combineren wordt over het algemeen afgeraden. Clonazepam (merknaam: Rivotril) is een krachtige angstremmer die het centrale zenuwstelsel onderdrukt. MDMA werkt juist stimulerend en versterkt emotionele verwerking. Als je Clonazepam in je systeem hebt tijdens een MDMA-sessie, kunnen de effecten van MDMA afgevlakt of onvoorspelbaar worden. Je mist dan mogelijk het therapeutisch venster waar MDMA-therapie zo effectief door is.

Daarnaast kan deze combinatie:

1. De kans op bijwerkingen of verwarring vergroten.

2. Emotionele afvlakking veroorzaken, wat de diepgang van een therapeutische sessie kan verminderen.

3. In extreme gevallen leiden tot paradoxale reacties, zoals verhoogde angst, juist door interactie tussen remming en stimulatie.

Bij ons wordt het gebruik van benzodiazepines zoals Clonazepam als een contra-indicatie beschouwd voor MDMA-sessies. Je wordt dan geadviseerd om eerst (in overleg met je arts) af te bouwen, zodat het middel niet langer actief is tijdens de sessie. Dit moet echter altijd zorgvuldig en onder medische begeleiding gebeuren, want plotseling stoppen met Clonazepam kan gevaarlijk zijn.

Voor een veilige MDMA-sessie (of sessie met een MDMA-analoog), wordt het aangeraden om minimaal 5 keer de halfwaardetijd van Clonazepam te wachten na de laatste inname — oftewel: ongeveer 6 tot 10 dagen na de laatste dosis Clonazepam, afhankelijk van je persoonlijke metabolisme.

Als je overweegt een MDMA-sessie te doen en je gebruikt Clonazepam, is het essentieel om dit eerlijk te vermelden in de intake. Dan kan het team beoordelen of je op een veilig moment een sessie kunt doen, of dat een andere psychedelische therapievorm (zoals een psilocybine sessie) beter past.

Clonazepam is een krachtige benzodiazepine die werkt als allosterische modulator van GABA_A-receptoren. Het vergroot de frequentie waarmee GABA de chloridekanalen opent, waardoor neuronale hyperpolarisatie en remming optreedt. Dit verklaart de kalmerende, anxiolytische, anticonvulsieve en spierverslappende effecten die clonazepam geeft. Clonazepam wordt snel opgenomen na orale inname en bereikt piekconcentraties na enkele uren. Het heeft een lange halfwaardetijd (ongeveer 30–40 uur) en wordt voornamelijk in de lever afgebroken via CYP3A-enzymen. De ongewijzigde stof en één hoofdmetaboliet (7-amino-clonazepam) worden via de nieren geëlimineerd. Door de lange halfwaardetijd kan het effect lang aanhouden, maar dit betekent ook dat bij opeenvolgende doses een ophoping kan optreden.

MDMA (3,4-methyleendioxymethamfetamine) is een ring-gesubstitueerde amfetamine die vooral bekendstaat als entactogeen of empathogeen. Pharmaco­dynamisch stimuleert MDMA vooral de afgifte van serotonine (5-HT), maar ook van noradrenaline en dopamine. MDMA komt de neuron in via monoamine-trans­porter­eiwitten (bijv. SERT) en blokkeert vervolgens VMAT2, waardoor veel neurotransmitters de synaptische spleet instromen. Hierdoor stijgt de extracellulaire 5-HT-concentratie dramatisch, wat leidt tot sterk verhoogde euforie, empathische verbondenheid en sociale openheid. Ook werkt MDMA als zwakke agonist op 5-HT1A- en 5-HT2A-receptoren en veroorzaakt het indirect een stijging van oxytocine (het “knuffelhormoon”) via serotonerge mechanismen. Klinische studies tonen aan dat MDMA dosisafhankelijk de hartslag en bloeddruk verhoogt en subjectief gevoelens van euforie en sociabiliteit opwekt. Tegelijkertijd vermindert MDMA vaak de herkenning van negatieve emoties (zoals angst of woede) bij anderen, wat bijdraagt aan een gevoel van verbondenheid.

In de lever wordt MDMA grotendeels gemetaboliseerd door CYP2D6 (autoinhiberende werking) en in mindere mate door CYP3A4 en COMT, waardoor de farmacokinetiek complex is. De halfwaardetijd van MDMA ligt in de orde van 6–10 uur (de psychoactieve effecten kunnen enkele uren duren, typisch 3–5 uur). Door deze metabolische kenmerken kan herhaaldelijke toediening binnen korte tijd leiden tot ophoping en verhoogd risico.

Effecten bij gelijktijdig gebruik

In de praktijk worden de stimulerende effecten van MDMA en de kalmerende effecten van clonazepam meestal beschouwd als tegengesteld. Clonazepam verhoogt de remming via GABA, wat het centrale zenuwstelsel algemeen vertraagt, terwijl MDMA vooral opwinding en emotionele openheid teweegbrengt door serotonine en oxytocine. Volgens DrugBank leidt de combinatie van MDMA met benzodiazepines tot een verhoogd risico op CNS-depressie: “The risk or severity of CNS depression can be increased when MDMA is combined with 1,2-Benzodiazepine”. Met andere woorden: de kalmerende werking van clonazepam kan de stimulatie door MDMA deels “onderdrukken” of verzachten. Dit kan de subjectieve intensiteit van de MDMA-ervaring temperen. Sommige ervaringsdeskundigen merken op dat benzodiazepines de anxiogene (angstige) component van een MDMA-trip verminderen, terwijl de euforische en empathogene effecten minder direct verdwijnen. In elk geval is er géén direct antagonisme op de serotonerge effecten bekend; clonazepam pakt namelijk niet dezelfde receptoren aan als MDMA. Wel blijkt in klinische richtlijnen bij worstcase-situaties dat benzodiazepines het middel van keuze zijn om acute paniek of angst tijdens een psychedelische sessie te controleren.

In gepubliceerde studies met MDMA hebben patiënten meestal geen gelijktijdige benzodiazepines gebruikt (MDMA-therapieseries sluiten vaak sedativa uit), dus er zijn geen gecontroleerde studies die de combinatie kwantificeren. Wel rapporteert een farmacokinetische analyse (Cohen et al., 2021) op basis van vergiftigingsmeldingen dat in polydrug-situaties waarin MDMA werd ingenomen, gelijktijdig gebruik van benzodiazepines gepaard ging met een significant verhoogde kans op overlijden (odds ratio 13,5) vergeleken met MDMA alleen. Dit suggereert dat juist de combinatie mogelijk complicaties geeft, al is onduidelijk of dat kwam door de ernst van het scenario of een direct fysiologisch effect. Kortom, clonazepam zal MDMA’s effecten niet geheel “uitschakelen”, maar door sedatie en angstreductie wel (gedeeltelijk) dempen. Het precieze effect op empathie of emotionele openheid is niet onderzocht, maar overdreven rustgevende medicatie kan in de praktijk de therapeutische doorbraak verminderen. Aan de andere kant kan het de therapietrouw en angstregeling juist vergemakkelijken.

Risico’s en veiligheidsprofiel

Gezamenlijk gebruik van MDMA en clonazepam brengt enkele potentiële risico’s met zich mee. MDMA is een sympathicomimetisch middel: het verhoogt hartslag en bloeddruk. Clonazepam (benzodiazepine) daarentegen kan hypotensie en ademhalingsdepressie geven bij hoge dosis of in combinatie met andere verdovende middelen. De tegengestelde effecten kunnen onvoorspelbare uitkomsten hebben. Zo kan clonazepam de hyperstimulatie maskeren, waardoor gebruikers mogelijk meer MDMA of andere middelen nemen om het gewenste effect te bereiken. Een scenario is dat de stimulerende en kalmerende werking een “trekwedstrijd” veroorzaken in het centraal zenuwstelsel. Praktisch verhoogt dit het risico op overdoseren: de kalmerende effecten van clonazepam kunnen ademhaling en bewustzijn onderdrukken zonder dat de gebruiker dit goed voelt, terwijl MDMA het cardiovasculaire systeem belast.

In klinische setting wordt sedatie met benzodiazepines echter juist aanbevolen bij MDMA-intoxicaties om agitatie, spierspasmen en hypertensie te bestrijden. Medscape raadt aan benzodiazepines te geven voor sedatie en krampbestrijding; sterke stimulatie (zoals van amfetamines) kan door sedatie in toom gehouden worden en de bloeddruk verlagen. Dit laat zien dat clonazepam acuut beschermend kan werken tegen de cardiovasculaire stress van MDMA. Aan de andere kant is er geen specifieke contra-indicatie voor het combineren ervan, maar wel voorzichtigheid geboden: beide middelen hebben afhankelijkheidspotentieel, en samengebruik kan de neuropsychologische bijwerkingen verergeren (zoals verwarring of geheugenstoornissen). Neurologisch gezien reduceert clonazepam de kans op convulsies, wat bij hoge doses MDMA met krampen voordelig kan zijn. Maar men moet opletten dat clonazepam zelf sedatie en slaperigheid veroorzaakt, wat bij valrisico of in het verkeer gevaarlijk kan zijn.

Cardiovasculair kunnen gecombineerde effecten leiden tot zowel hypertensie (door MDMA) als hypotensie (door clonazepam). Dit kan ritmestoornissen of flauwvallen uitlokken, vooral bij kwetsbare personen. Bij hoge doseringen clonazepam bestaat het algemene gevaar van respiratoire depressie (vooral bij combinaties met alcohol/opioïden), maar bij alleen MDMA is dit minder van toepassing omdat MDMA een stimulerende werking heeft. Tot slot kan het combinatiegebruik misleidend zijn bij diagnosticering: symptomen zoals verminderde alertheid of extreme duizeligheid kunnen zowel van MDMA als van clonazepam komen.

Samenvattend: hoewel clonazepam tijdens een MDMA-sessie een angstremmend en anticonvulsief voordeel kan bieden, vereist de combinatie zorgvuldige dosering. De stimulerende cardiovasculaire belasting van MDMA blijft gelden; benzodiazepines kunnen dit deels temperen maar brengen vooral het risico van overmatige sedatie met zich mee. Een analyse van MDMA-gerelateerde sterfgevallen toonde dat benzodiazepines – vaker dan andere categorieën zoals opioïden of alcohol – geassocieerd waren met een verhoogde mortaliteit. Dit wijst op een ongunstig veiligheidsprofiel als de combinatie verkeerd wordt gebruikt. Verder is het goed om te benadrukken dat benzodiazepinen beter alleen ingezet kunnen worden op het moment dat de effecten van MDMA te sterk zijn en er medisch ingegrepen dient te worden (bij gebrek aan andere middelen), en niet als voorzorgsmaatregel.

Clonazepam vóór of na een MDMA-sessie

In therapeutische context is het gebruik van clonazepam vóór een MDMA-sessie zelden standaard. Doorgaans wil men dat de patiënt volledig ontvankelijk is voor de entactogene effecten. Een te hoge dosis clonazepam vooraf kan juist de intensiteit dempen en de therapie belemmeren. In de literatuur worden geen protocollen gevonden waarin standaard clonazepam als premedicatie wordt gegeven; wel wordt aangeraden patiënten vooraf ontspannen te instrueren en eventueel lichte kalmering met ademhalingsoefeningen toe te passen.

Wel kan clonazepam na een sessie worden ingezet. Zowel bestuurlijke MDMA-AT-protocollen als klinische bijsluiters voorzien in het gebruik van benzodiazepines om ernstige nadelige effecten te beheersen. Zo staat in de MAPS MDMA-PTSS-protocollen expliciet dat patiënten na een experimentele MDMA-zitting benzodiazepines (of zolpidem) mogen krijgen om acute angst, paniek of slapeloosheid te bestrijden. In een “stabilisatieperiode” van enkele uren kunnen therapeuten besluiten clonazepam toe te dienen als er sprake is van persisterende, ernstige emotionele nood. Dergelijke noodmedicatie wordt alleen toegepast als het intensiteit van de ervaring onhoudbaar wordt.

Als “trip-stopper” (het abrupt beëindigen van de ervaring) wordt clonazepam weinig genoemd; de Johnson et al.-richtlijnen voor psychedelica benadrukken juist dat diazepam of lorazepam primair bedoeld zijn om angst te verlichten, niet om de drug-effecten volledig te annuleren. Er wordt uitvoerig beschreven dat 10 mg diazepam oraal effectief is om acute angst te reduceren bij een “bad trip”. Dit is toepasbaar op MDMA: in extreme gevallen kan een vergelijkbare dosis clonazepam (ongeveer 0,5–2 mg) geruststellend werken, hoewel data specifiek voor MDMA ontbreken.

Anekdotisch melden gebruikers dat clonazepam vóór MDMA soms gebruikt wordt om nerveuze opwinding te minderen, maar dan moet men rekenen op een meer gedempt “hoog”. Sommigen beschouwen clonazepam als vangnet ná de sessie om de overbelasting uit te schakelen (bijvoorbeeld om snel te slapen of een acute paniekaanval te stoppen). In de praktijk wordt dit soms gedaan, maar therapeuten geven de voorkeur aan een geleidelijke integratie van de ervaring; excessieve sedatie na afloop kan immers de therapeutische indrukken overschaduwen.

Klinische inzichten en literatuur

Er zijn weinig gepubliceerde casus of proefscores die specifiek clonazepam en MDMA combineren. Wel benadrukken reviewartikelen de behoefte aan onderzoek: Johnson et al. pleit bij psychedelica voor paraatstaande benzodiazepines bij noodsituaties. Een recent overzicht van MDMA-onderzoek signaleert dat behandelaars in trials benzodiazepines inzetten bij overweldigende angst. Daartegenover staat een review (Cohen et al., 2021) waarin gemeld werd dat co-gebruik in MDMA-gerelateerde incidenten geassocieerd was met meer fatale uitkomsten, en dat er feitelijk geen gerandomiseerd onderzoek is naar de combinatie MDMA+benzo.

Uit experimentele studies weten we dat MDMA op zichzelf empathie en prosocialiteit bevordert. Zo bleek MDMA in een placebogecontroleerd onderzoek emoties als medeleven en sociale verbondenheid te vergroten. Dit is relevant voor therapiedoeleinden. Clonazepam daarentegen vermindert doorgaans angstgevoelens, maar leidt niet tot empathie, en kan cognitieve remming geven. Gecombineerd is vermoedelijk het effect dat de patiënt wel contact maakt (MDMA) maar minder intense lichamelijke opwinding ervaart (clonazepam).

Kortom: de combinatie van clonazepam en MDMA in therapie kan potentieel nuttig zijn om (extreme) angst te temperen, maar het draagt ook het risico van ondermatige respons of bijwerkingen. De literatuur geeft geen eenduidige waarschuwingen af tegen het incidenteel geven van clonazepam bij MDMA-therapie, mits zorgvuldig gedoseerd. Wel wijzen experts erop dat men benzodiazepines in dit kader voorzichtig moet toepassen en niet routinematig, gezien de kans dat ze de nodige therapeutische doorbraak dempen. In de praktijk dienen behandelaars elk geval afzonderlijk te beoordelen en altijd observatie en follow-up toe te passen als bijwerkingen optreden. Vooralsnog lijkt het beter om bij therapeutische sessies met MDMA vooraf en tijdens de sessie zo min mogelijk invloed te hebben van benzodiazepinen zoals clonazepam, vooraf afbouwen onder supervisie wordt geadviseerd.