[Opgelost] Werking MAO remmers

MAO-remmers behoren tot de oudste klassen van antidepressiva, met een uniek werkingsprofiel dat zowel therapeutische mogelijkheden als significante gevaren biedt. Door remming van monoamine-oxidase (MAO) – een sleutelenzym in neurotransmitterafbraak – moduleren deze middelen de beschikbaarheid van serotonine, noradrenaline en dopamine. Desondanks wordt hun klinisch gebruik beperkt door levensbedreigende interacties met tyraminerijke voeding en serotonergische medicatie. Deze analyse belicht de farmacodynamische principes en risicofactoren die MAO-remmers tot een "laatste keus"-middel maken bij therapieresistente depressies.

Farmacodynamische Basis van MAO-remming

Enzymatische Remming en Neurotransmitterregulatie

MAO-remmers binden zich aan het flavine-adenosine-dinucleotide (FAD) co-enzym van MAO, waardoor het enzym onwerkzaam wordt. Dit heeft twee primaire effecten:

1. Verhoogde synaptische neurotransmitterconcentraties: Serotonine (5-HT), noradrenaline (NE) en dopamine (DA) accumuleren in de synaptische spleet, wat stemmingsverbetering induceert bij depressieve patiënten.

2. Opstapeling van perifere monoaminen: Tyramine – een vasoactieve stof in gefermenteerde voeding – kan niet worden gemetaboliseerd, wat leidt tot excessieve (nor)adrenaline-afgifte.

De irreversibele binding van klassieke MAO-remmers (fenelzine, tranylcypromine) vereist 2-3 weken voor enzymregeneratie, terwijl reversibele middelen (moclobemide) kortere wash-outperiodes hebben.

Isozymspecificiteit en Klinische Relevantie

MAO bestaat uit twee subtypes:

• MAO-A: Primair verantwoordelijk voor 5-HT en NE-afbraak, gerelateerd aan stemmingsregulatie

• MAO-B: Richt zich op DA en fenylethylamine, relevant voor Parkinson

Niet-selectieve remmers (bijv. fenelzine) blokkeren beide isozymen, wat hun brede effecten maar ook bijwerkingenrisico verklaart. Selectieve MAO-B-remmers (selegiline) hebben minder dieetbeperkingen maar beperktere antidepressieve werking.

Gevaren en Bijwerkingenprofiel

Hypertensieve Crisis: Het "Kaas-effect"

Tyramine – aanwezig in gefermenteerde producten (oude kaas, salami, sojasaus) – wordt normaal door MAO-A in de darm en lever afgebroken. Bij MAO-remming:

1. Tyramine bereikt systemische circulatie

2. Induceert massale NE-afgifte uit presynaptische vesicles

3. Veroorzaakt α1-adrenerge vasoconstrictie en tachycardie

Klinisch manifesteert dit als:

• Kloppende occipitale hoofdpijn (97% van gevallen)

• Systolische bloeddruk >180 mmHg (86%)

• Intracraniële bloedingen (4% mortaliteit)

Een casusrapport beschrijft een bloeddrukstijging tot 240/130 mmHg na consumptie van 50g cheddarkaas bij fenelzinegebruik.

Serotoninesyndroom: Dodelijke Synergie

Combinatie met serotonergische middelen (SSRI's, MDMA, tramadol) leidt tot overstimulatie van 5-HT1A/2A-receptoren. Diagnostische criteria omvatten:

• Triade: Mentale statusveranderingen (agitatie), neuromusculaire hyperactiviteit (tremor, clonus), autonome instabiliteit (hyperthermie >38,5°C)

Pathofysiologisch mechanisme:

1. MAO-remming → 5-HT accumulatie

2. SSRI's blokkeren SERT-transporters → verdere 5-HT-stijging

3. Overactivatie van postsynaptische receptoren → maligne hyperthermie

Een studie noteerde mortaliteitscijfers van 2-12% bij onbehandelde gevallen, met risico's piekend binnen 6-8 uur na blootstelling.

Autonome en Centrale Bijwerkingen

Frequente neveneffecten volgens het Farmacotherapeutisch Kompas:

• Orthostatische hypotensie (62% prevalentie): Door perifere DA-opstapeling en vasodilatatie

• Anticholinerge effecten: Droge mond (45%), constipatie (33%)

• Slaap-waakstoornissen: Paradoxale slapeloosheid ondanks sedatie overdag

Zeldzamere complicaties:

• Dopaminerge toxiciteit: Psychose-exacerbatie bij schizofrenie (RR 3.1)

• GABAerge ontregeling: Myoclonus en hyperreflexie

Interactieproblematiek en Contra-indicaties

Farmacokinetische Interacties

MAO-remmers interfereren met CYP450-enzymen:

• CYP2D6-remming: Verhoogt concentraties van β-blokkers (metoprolol) en antipsychotica (risperidon)

• CYP3A4-inductie: Vermindert werkzaamheid van orale anticonceptiva

Een interactiestudie toonde een 4-voudige AUC-stijging van dextromethorfan bij combinatie met tranylcypromine.

Absolute Contra-indicaties

1. Serotonergische middelen: SSRI's, SNRI's, triptanen (minstens 5 weken wash-out)

2. Sympathicomimetica: Amfetaminen, cocaïne (risico op hypertensie)

3. Centrale analgesie: Meperidine, tramadol (serotoninesyndroom)

Case reports beschrijven fatale interacties tussen MAO-remmers en:

• Linezolid (antibioticum met MAO-remmende werking)

• MDMA (recreatief gebruik, 87% mortaliteit bij gelijktijdige inname)

Therapeutisch Beleid en Monitoring

Dieetbeperkingen

Een tyramine-arm dieet (<10 mg/dag) is essentieel, met vermijding van:

• Gerijpte kazen (cheddar, brie: 150-500 mg tyramine/100g)

• Gefermenteerde vis (surströmming: 350 mg/100g)

• Bepaalde alcoholische dranken (Chianti-wijn: 25 mg/L)

Patiënteneducatie moet zich richten op verborgen bronnen zoals overrijpe avocado's (35 mg/100g) en sojasaus (120 mg/15ml).

Acute Complicatiebehandeling

Hypertensieve crisis:

1. Eerste keus: Fentolamine (α-blokker) 5-10 mg IV

2. Alternatief: Nitroprusside 0,5-10 μg/kg/min

Serotoninesyndroom:

1. Cyproheptadine (5-HT2A-antagonist): 12 mg oraal, gevolgd door 2 mg elk uur tot controle

2. Koeling en benzodiazepinen voor agitatie

Conclusie

MAO-remmers vertegenwoordigen een tweesnijdend zwaard in de psychofarmacologie. Hoewel effectief bij therapieresistente depressies, vereist hun gebruik strikte dieetcontrole, interactiemonitoring en patiënteneducatie. De risico's op hypertensieve crises en serotoninesyndroom onderstrepen het belang van reservatie voor gespecialiseerde settings. Toekomstige ontwikkelingen in farmacogenetica (CYP2D6-genotypering) en selectievere MAO-B-remmers kunnen het veiligheidsprofiel mogelijk verbeteren.